リファレンスチェック 実施同意書（目的・照会先・確認項目・保存期間の明示と照会先の指定欄つき）【無料テンプレート】
中途採用でリファレンスチェックを行う前に、候補者から書面で同意を得るための同意書です。目的、照会先、照会の方法、確認する項目と確認しない項目、結果の利用範囲と保存・廃棄、同意しない場合の扱いを示したうえで、候補者が照会先を指定する欄と、同意の撤回の届出欄をまとめています。
- 形式
- DOCX
- 使う場面
- 中途採用の最終選考の段階で、候補者の同意を得て前職の上司などに照会（リファレンスチェック）を行うとき
- 最終確認日
- 2026年10月29日
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このテンプレートについて
職業安定法第5条の5は、求職者の個人情報を、業務の目的の達成に必要な範囲で、目的を明らかにして収集するよう定めています。同法に基づく指針は、本人以外の者から収集するときは本人の同意の下で行うなど、適法かつ公正な手段によることを求めています。また、同意を求めるときは、同意を求める事項をできるだけ具体的かつ詳細に示し、必要な範囲を超える同意を応募の条件にしないこととされています。
この同意書は、その考え方に沿って、目的・照会先・方法・確認する項目・結果の扱いを候補者に示し、同意を得るためのものです。照会先は候補者に指定してもらう形にしています。会社が独自に探した相手に連絡するのは、同意の範囲を超えるおそれがあるためです。
使い方
- 求人票や選考の案内で、最終選考の段階でリファレンスチェックを行うことがある旨を事前に知らせておきます。
- 「2. 確認する項目」は、職種に合わせて書き換えます。職務に関係しない項目は入れません。
- 候補者に同意書を渡し、内容を説明します。在職中の候補者には、照会先を選ぶ時間を十分に取ってもらいます。
- 同意書は選考書類と一緒に保管し、選考が終わったら、照会結果と合わせて決めた期間で廃棄します。
記入時の注意
- 本籍・出生地、家族のこと、思想・信条、労働組合への加入、病歴・健康状態などは確認項目に入れません。
- 同意しないことだけを理由に不採用とせず、面接の追加など別の確認方法を用意しておくと安心です。
- 内定後に実施して結果で内定を取り消すことは、慎重な検討が必要です。実施は内定前の最終選考の段階にするのが基本です。
- 外部のサービスを使う場合は、委託先の名称と、データの保存・削除の方法を同意書に書き加えます。
内容のプレビュー
リファレンスチェック 実施同意書
＿＿＿＿＿＿＿＿ 様
株式会社＿＿＿＿＿＿＿＿ 採用担当＿＿＿＿＿＿＿＿
当社は、採用選考の一環として、あなたの同意を得たうえで、あなたが指定する方に照会（リファレンスチェック）を行いたいと考えています。次の内容をご確認のうえ、同意いただける場合は署名してください。
1. 照会の目的と方法
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 目的 | 応募職種（＿＿＿＿＿＿）の採用選考において、職務を遂行する能力と、応募書類に記載された経歴・実績を確認するため |
| 照会先 | あなたが下記の「4. 照会先の指定」に記入した方のみ（＿＿名） |
| 照会の方法 | □電話 □オンライン面談 □書面またはWebのアンケート（委託先：＿＿＿＿＿＿＿＿） |
| 実施の時期 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日ごろから＿＿＿＿年＿＿月＿＿日ごろまで |
2. 確認する項目・確認しない項目
確認する項目：
□在籍していた期間と、担当していた業務・役割
□仕事の進め方、周囲との協働の様子
□強みと、今後伸ばすとよい点
□応募書類に記載された実績の内容
□その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
確認しない項目：本籍・出生地、家族に関すること、思想・信条・宗教・支持政党、労働組合への加入や活動、病歴・健康状態・障害の有無など、職務に関係しない事項は確認しません。照会先の方が自発的に話した場合も、選考には使いません。
3. 結果の取扱い
照会の結果は、採用選考の判断のためにのみ使い、選考に関わる担当者（＿＿＿＿＿＿＿＿）の間でのみ共有します。
照会の結果だけで合否を決めることはなく、面接などの結果と合わせて総合的に判断します。
照会の結果と本同意書は、選考が終わった日から＿＿か月保存した後、廃棄します。採用となった場合の扱いは、□同様に廃棄する □人事記録として保存する（＿＿＿＿＿＿）とします。
同意いただけない場合は、□面接の追加 □その他の方法（＿＿＿＿＿＿）で確認します。同意しないことだけを理由に不採用とすることはありません。
同意は、照会を行う前であれば撤回できます。撤回するときは、下記の「6. 同意の撤回」により採用担当に届け出てください。
4. 照会先の指定
| No. | 照会先の氏名 | 所属・役職（当時） | あなたとの関係 | 一緒に働いた期間 | 連絡先（電話またはメール） |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ＿＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿＿＿ | □上司 □同僚 □部下 □取引先 □その他 | ＿＿年＿＿月〜＿＿年＿＿月 | ＿＿＿＿＿＿ |
| 2 | ＿＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿＿＿ | □上司 □同僚 □部下 □取引先 □その他 | ＿＿年＿＿月〜＿＿年＿＿月 | ＿＿＿＿＿＿ |
照会先の方には、あなたから事前に照会があることを伝え、連絡先を当社に知らせることの了承を得てください。
照会先についての要望（連絡してよい時間帯など）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5. 同意
私は、上記1〜3の内容について説明を受け、理解したうえで、上記4の照会先に当社が照会を行うことに同意します。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
氏名（署名）＿＿＿＿＿＿＿＿
6. 同意の撤回
私は、＿＿＿＿年＿＿月＿＿日付で同意したリファレンスチェックについて、同意を撤回します。
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 氏名（署名）＿＿＿＿＿＿＿＿
| 会社記入欄 | 日付 | 担当者 |
|---|---|---|
| 同意書の受領 | ＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿ |
| 照会の実施 | ＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿ |
| 撤回の受付 | ＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿ |
| 廃棄 | ＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿ |