介護両立 面談記録（介護に直面した旨の申出時・40歳の情報提供の記録つき）【無料テンプレート】
家族の介護に直面した従業員と面談し、介護休業制度等の個別周知・意向確認を記録するためのシートです。介護の状況、使う予定の制度、勤務の調整、介護休業給付金の説明欄に加え、40歳到達時の情報提供の実施記録と、雇用環境整備の措置の確認欄を付けています。
- 形式
- DOCX
- 使う場面
- 従業員から家族の介護に直面した旨の申出があったとき。従業員が40歳に達する年度（または40歳の誕生日から1年間）の情報提供のとき
- 最終確認日
- 2026年10月29日
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このテンプレートについて
2025年4月から、従業員が家族の介護に直面した旨を申し出たとき、会社は介護休業制度等の内容、申出先、介護休業給付金について個別に知らせ、利用の意向を確認しなければなりません。方法は面談（オンライン可）、書面の交付、FAX・電子メール等（本人が希望した場合）のいずれかです。
また、介護に直面する前の早い段階での情報提供として、従業員が40歳に達する日（誕生日の前日）の属する年度、または40歳の誕生日から1年間のいずれかの期間に、同じ3つの事項を知らせることも義務になりました。厚生労働省は、あわせて介護保険制度も周知することが望ましいとしています。このシートは、申出時の面談の記録と、40歳の情報提供の実施記録を1つにまとめたものです。
使い方
- 申出を受けたら、なるべく早く面談の日を決めます。介護の状況は本人が話せる範囲で聞き、無理に聞き出しません。
- 「3. 制度の周知」の各制度を説明し、チェックを付けます。介護休業は対象家族1人につき通算93日まで3回に分けて取れること、介護休暇は年5日（対象家族が2人以上は10日）であることなど、社内規程の内容とあわせて説明します。
- 40歳の情報提供は、対象者の一覧を年度初めに作り、書面やメールで一斉に案内して「5.」の欄に記録すると漏れを防げます。
記入時の注意
- 制度の利用を控えさせるような周知・意向確認は認められていません。
- 家族の病名や要介護度などは配慮が必要な情報です。記録は必要な範囲にとどめ、人事で管理します。
- 雇用環境整備（研修、相談窓口、事例の提供、方針の周知のいずれか）も義務です。「6.」の欄で自社の措置を確認します。
内容のプレビュー
介護両立 面談記録
面談日：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 方法：□面談 □オンライン面談 □書面交付 □電子メール等（本人の希望）
面談者：＿＿＿＿＿＿＿＿ ／ 人事担当：＿＿＿＿＿＿＿＿
1. 基本情報
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 所属・氏名 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 申出を受けた日 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（受付者：＿＿＿＿＿＿） |
| 対象家族との続柄 | □配偶者 □父母 □子 □配偶者の父母 □祖父母 □兄弟姉妹 □孫 |
| 同居・別居 | □同居 □別居（距離・移動時間：＿＿＿＿＿＿） |
| 介護の状況（本人が話せる範囲で） | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 要介護認定・地域包括支援センターへの相談 | □申請済み □申請予定 □相談済み □未定 |
2. 本人の意向
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 当面の働き方の希望 | □これまでどおり □勤務時間の調整 □休業・休暇を取りたい □検討中 |
| 介護休業の取得 | □希望する（＿＿月＿＿日〜＿＿月＿＿日） □希望しない □検討中 |
| 介護休暇の取得 | □希望する □希望しない □検討中 |
| 勤務時間・勤務地の希望 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 業務量・出張についての希望 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
3. 制度の周知（説明した項目にチェック）
| 制度 | 説明 | 主な内容（社内規程に合わせて記入） |
|---|---|---|
| 介護休業 | □ | 対象家族1人につき通算93日まで、3回まで分割可 |
| 介護休暇 | □ | 年5日（対象家族が2人以上は10日）、時間単位で取得可 |
| 所定外労働の制限（残業免除） | □ | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 時間外労働の制限・深夜業の制限 | □ | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 所定労働時間の短縮等の措置 | □ | 会社の措置：＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| テレワーク | □ | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 申出先 | □ | 部署：＿＿＿＿＿＿ 担当：＿＿＿＿＿＿ |
| 介護休業給付金 | □ | 雇用保険の給付。要件・金額はハローワークの案内で説明 |
| 介護保険サービス・地域包括支援センター | □ | 相談先の案内 |
4. 今後の対応
| 項目 | 内容 | 期限・担当 |
|---|---|---|
| 申出書の提出 | □介護休業申出書 □介護休暇 □その他（＿＿＿＿） | ＿＿＿＿＿＿ |
| 業務の調整・引き継ぎ | ＿＿＿＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿＿＿ |
| 次回の面談 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿＿＿ |
本人確認：上記の説明を受けました。 ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿
5. 40歳到達時の情報提供の記録
情報提供の期間：□40歳に達する日（誕生日の前日）の属する年度 □40歳の誕生日から1年間
| 対象者（所属・氏名） | 40歳に達する日 | 提供日 | 方法 | 提供した事項 | 担当 |
|---|---|---|---|---|---|
| ＿＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 | ＿＿月＿＿日 | □面談 □書面 □メール等 | □制度の内容 □申出先 □介護休業給付金 □介護保険制度 | ＿＿＿＿ |
| ＿＿＿＿＿＿ | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 | ＿＿月＿＿日 | □面談 □書面 □メール等 | □制度の内容 □申出先 □介護休業給付金 □介護保険制度 | ＿＿＿＿ |
6. 雇用環境整備の措置（会社の状況）
| 措置 | 実施状況 |
|---|---|
| 介護休業・両立支援制度等に関する研修 | □実施（直近：＿＿＿＿年＿＿月） □未実施 |
| 相談体制の整備（相談窓口） | □設置（窓口：＿＿＿＿＿＿） □未設置 |
| 自社の利用事例の収集・提供 | □実施 □未実施 |
| 利用促進に関する方針の周知 | □実施 □未実施 |
※この記録には配慮が必要な個人情報が含まれます。人事で管理し、本人の同意なく目的外に使用しません。