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育児時間 請求書(労働基準法67条・1日2回各30分の時間帯の申出と変更・終了の届出)【無料テンプレート】

生後満1年に達しない子を育てる女性社員が、労働基準法第67条の育児時間(1日2回、各少なくとも30分)を請求するための書式です。子の生年月日と請求できる期間、希望する時間帯、短時間勤務との併用、賃金の扱いの確認、時間帯の変更・終了の届出と会社の受付欄をまとめています。

形式
DOCX
使う場面
生後1年未満の子を育てる女性社員が、授乳や保育所の送迎のために育児時間を請求するとき。時間帯を変えるとき、終了するとき
最終確認日
2026年10月29日

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このテンプレートについて

労働基準法第67条は、生後満1年に達しない生児を育てる女性は、休憩時間のほか、1日2回、それぞれ少なくとも30分、その生児を育てるための時間を請求できると定めています。会社は、育児時間中にその女性を使用してはなりません。

法律上、請求の方式に決まりはありません。書面で受け付けておくと、子の1歳の誕生日の前日までという期間や、時間帯の取り決め、賃金の扱いを本人と会社で同じように理解でき、勤怠や給与計算の担当にも正しく伝わります。この書式は、その確認のためのものです。

使い方

  1. 本人に「1. 請求の内容」を書いてもらいます。時間帯は本人の希望を聞いて決めます。始業後と終業前に分ける、まとめて1回にするなど、送迎や授乳の事情に合わせます。
  2. 育児・介護休業法の短時間勤務を利用している場合は、その旨を書きます。2つは根拠となる法律が別の制度です。併用時の扱いは就業規則で定めておき、迷ったら労働基準監督署に確認してください。
  3. 会社は「3. 会社の確認」に、賃金の扱い(有給・無給)を就業規則のとおり記入して本人に控えを渡し、勤怠と給与計算の担当に回します。
  4. 時間帯を変えるときや、子の1歳の誕生日より前に終了するときは、「4. 変更・終了の届出」を使います。

記入時の注意

  • 育児時間を有給にするか無給にするかは、就業規則で決めておきます。無給の場合も、勤怠上は遅刻・早退と区別して記録します。
  • 育児時間を請求・取得したことを理由に、解雇その他の不利益な取扱いをしてはいけません。評価や手当で遅刻・早退と同じ扱いにならないよう注意してください。
  • 「生児」には実子のほか養子も含まれます。変形労働時間制で1日の所定労働時間が8時間を超える日は、法定以上の育児時間を与えることが望ましいとされています(厚生労働省「働く女性の心とからだの応援サイト」)。

内容のプレビュー

育児時間 請求書

____年__月__日

株式会社________ 人事部長 殿

所属________ 氏名________ 社員番号____

私は、労働基準法第67条に基づき、次のとおり育児時間を請求します。

1. 請求の内容

項目 記入欄
子の氏名 ________
子の生年月日 ____年__月__日
請求する期間 ____年__月__日から____年__月__日まで(子の1歳の誕生日の前日まで)
1回目の時間帯 __時__分から__時__分まで(__分)
2回目の時間帯 __時__分から__時__分まで(__分)
まとめて取得する場合 □2回分を合わせて1回で取得する(__時__分から__時__分まで)
主な理由 □保育所等の送迎 □授乳・搾乳 □その他(______)

2. 他の制度との関係

短時間勤務:□利用していない □利用している(所定労働時間__時間__分、__時__分から__時__分まで)

在宅勤務の日の扱い:□在宅勤務の日も同じ時間帯で取得する □在宅勤務の日は取得しない □その都度申し出る

その他の連絡事項:________________

3. 会社の確認

受付日:____年__月__日 受付者:________

確認した期間:____年__月__日まで(子の生年月日により確認)

賃金の扱い:□有給(通常の賃金を支払う) □無給(就業規則第__条により、取得した時間分を控除する)

勤怠の記録方法:「育児時間」として記録し、遅刻・早退とは区別する

回付先 日付 確認者
所属長 __月__日 ____
勤怠管理担当 __月__日 ____
給与計算担当 __月__日 ____

※育児時間を請求したこと、取得したことを理由として、不利益な取扱いをすることはありません。

4. 変更・終了の届出

届出日 区分 内容 適用日 受付者
__月__日 □時間帯の変更 □終了 変更後の時間帯:__時__分〜__時__分/__時__分〜__時__分 __月__日 ____
__月__日 □時間帯の変更 □終了 変更後の時間帯:__時__分〜__時__分/__時__分〜__時__分 __月__日 ____

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出典・参考資料

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