内部通報 受付記録票（調査・是正・通知の記録つき）【無料テンプレート】
内部通報窓口で使う受付記録票です。受付番号・受付方法・匿名の有無、通報内容、利益相反の確認、従事者と情報共有の範囲、調査・是正措置、通報者への通知、不利益な取扱いがないかのフォローまで1件ごとに記録できます。
- 形式
- DOCX
- 使う場面
- 内部通報窓口で通報・相談を受け付けたとき（調査・是正・結果通知まで1件ごとに記録）
- 最終確認日
- 2026年10月29日
無料でダウンロード
メールアドレスを入力すると、すぐにダウンロードできます。
このテンプレートについて
公益通報者保護法は、常時使用する労働者が300人を超える事業者に、公益通報対応業務従事者（従事者）の指定と内部通報に対応する体制の整備を義務づけています。300人以下の事業者は努力義務です。法定指針は、体制の実効性を確保する措置の1つとして、内部公益通報への対応の記録を作成し、適切な期間保管することを求めています。
2026年12月1日施行の改正法では、正当な理由のない通報者の探索や通報の妨害が禁止され、通報後1年以内の解雇・懲戒は通報を理由とするものと推定されるようになります。受付から是正、通報後のフォローまでを1件ごとに記録しておくことは、通報者を守り、会社が適切に対応したことを示す証拠にもなります。制度全体は内部通報制度の作り方で解説しています。
使い方
- 通報を受けたら、受付番号を採番し、受付日時・方法・匿名の有無を記入します。匿名の通報者には受付番号を伝え、以後の連絡に使います。
- 「利益相反の確認」で、通報された事案の関係者が対応に関与していないかを確認します。関係者が含まれる場合は、担当を替えるか外部窓口に回します。
- 「情報共有の範囲」に、通報者を特定させる情報を知る人を記入します。範囲を広げるときは、理由と本人の同意の有無を記録します。
- 調査・是正の結果を通報者に通知し、その後も不利益な取扱いがないかを一定期間確認します。
記入時の注意
- 記録票の保管：記録票そのものが通報者を特定させる情報です。紙なら施錠できる場所、電子ならアクセス権を従事者に限定したフォルダに保管します。保存期間は内部通報規程で定めます。
- 事実と評価を分ける：通報内容は聞いたとおりに書き、担当者の推測や評価は「所見」欄に分けて書きます。
- ハラスメント相談と兼ねる場合：ハラスメントの相談はハラスメント相談記録票を使い、公益通報にあたる内容が含まれるときはこの記録票でも管理します。
内容のプレビュー
内部通報 受付記録票
（取扱注意：本票は公益通報対応業務従事者のみが閲覧できる場所に保管する）
1. 受付
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 受付番号 | ＿＿＿＿-＿＿＿＿ |
| 受付日時 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 ＿＿時＿＿分 |
| 受付窓口 | □社内窓口（＿＿＿＿） □外部窓口（＿＿＿＿） □その他 |
| 受付方法 | □面談 □電話 □メール □書面・投書 □専用フォーム |
| 受付担当者（従事者） | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 通報者の区分 | □従業員 □退職者（退職後1年以内） □役員 □派遣労働者 □取引先の従業員 □フリーランス □その他 |
| 匿名の有無 | □顕名 □匿名（連絡方法：＿＿＿＿＿＿） |
| 通報者の氏名・連絡先（顕名の場合） | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 通報者への受付通知 | □済（＿＿月＿＿日） □未（理由：＿＿＿＿） |
2. 通報の内容
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象となる事実（いつ・どこで・誰が・何を） | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 関係する法令・社内規程（分かる範囲） | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 通報者が把握した経緯 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 証拠・資料の有無 | □あり（＿＿＿＿＿＿） □なし |
| 通報者の希望 | □調査・是正 □相談のみ □その他（＿＿＿＿） |
| 緊急性 | □高（人の生命・身体・財産に関わる） □中 □低 |
3. 受付時の確認・説明
□通報者を特定させる情報は、必要最小限の範囲でのみ共有することを説明した
□通報を理由とする不利益な取扱いは禁止されていることを説明した
□不利益な取扱いを受けた場合の相談先を伝えた
□調査の進め方と、結果を通知する時期の目安を伝えた
4. 利益相反の確認
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 事案の関係者 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 対応者に関係者が含まれていないか | □含まれていない □含まれている（対応：＿＿＿＿＿＿） |
| 経営幹部が関係する事案か | □いいえ □はい（報告先：監査役・外部窓口など ＿＿＿＿） |
5. 情報共有の範囲
| 共有する人（所属・氏名） | 共有の理由 | 共有する情報 | 通報者の同意 | 日付 |
|---|---|---|---|---|
| ＿＿＿＿ | ＿＿＿＿ | □通報者を特定させる情報を含む □含まない | □あり □なし □不要 | ＿＿＿＿ |
| ＿＿＿＿ | ＿＿＿＿ | □通報者を特定させる情報を含む □含まない | □あり □なし □不要 | ＿＿＿＿ |
6. 調査
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 調査の要否 | □調査する □調査しない（正当な理由：＿＿＿＿＿＿） |
| 調査担当者 | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 調査期間 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 〜 ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 |
| 調査方法 | □関係者ヒアリング □書類・データの確認 □現地確認 □その他 |
| 調査で判明した事実 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 所見（担当者の評価） | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
7. 是正措置・再発防止
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 法令違反・規程違反の有無 | □あり □なし □判断できない |
| 是正措置の内容 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 再発防止策 | ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 是正措置の実施確認日 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 |
| 報告先（経営者・取締役会・監査役など） | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |
8. 通報者への通知
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 通知日 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 |
| 通知の内容 | □是正措置をとった □調査の結果、違反は確認できなかった □調査を行わない（理由を通知） |
| 通知の方法 | □面談 □書面 □メール □外部窓口経由 |
9. 通報後のフォロー（不利益な取扱いの確認）
| 確認日 | 確認方法 | 不利益な取扱い・通報者探索の有無 | 対応 |
|---|---|---|---|
| ＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿ | □なし □あり | ＿＿＿＿ |
| ＿＿月＿＿日 | ＿＿＿＿ | □なし □あり | ＿＿＿＿ |
10. 完了
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対応完了日 | ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 |
| 記録の保管場所・保存期限 | ＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿年＿＿月まで |
| 確認者（従事者・責任者） | ＿＿＿＿＿＿＿＿ |