このテンプレートについて

会社は、時間外・休日労働時間（休憩時間を除き1週40時間を超えて労働させた時間）が1か月80時間を超え、かつ疲労の蓄積が認められる人から申出があったときは、医師による面接指導を行わなければなりません（労働安全衛生法第66条の8、労働安全衛生規則第52条の2・第52条の3）。この様式は、その一連の手続を「①通知 → ②申出 → ③面接指導の結果と医師の意見 → ④措置」の順に1人分ずつ記録するためのものです。

手続の流れと根拠

厚生労働省のパンフレットによると、本人への通知は、高度プロフェッショナル制度の対象者を除き、管理監督者や事業場外みなし労働時間制の人も含めたすべての労働者が対象です。通知は書面や電子メールなどで行い、面接指導の実施方法・時期の案内をあわせて行うことが望まれるとされています。研究開発業務の従事者で月100時間を超えた人には、申出がなくても面接指導を行わなければなりません。

使い方

1. 毎月の締め後、勤怠データから時間外・休日労働が80時間を超えた人を抽出し、「1. 労働時間の通知」を記入して本人に渡します（メールでも可）。同じ情報を産業医にも提供します。
2. 本人が面接指導を希望するときは「2. 申出書」を提出してもらい、産業医と日程を調整します。
3. 面接指導の後、医師に「3. 面接指導の結果・医師の意見」を記入してもらいます。本人が会社の指定した医師以外の医師の面接指導を受けた場合は、その医師の証明書（実施年月日、氏名、医師名、疲労の蓄積の状況、その他心身の状況の記載があるもの）を添付します（規則第52条の5）。
4. 「4. 措置」を記入し、記録を5年間保存します。

記入時の注意

• 面接指導の結果には健康情報が含まれます。保管と閲覧の範囲は健康情報等の取扱規程に沿って限定します。
• 80時間を超えていなくても、会社の規程で対象を広げる（例：月45時間超で希望者）ことは差し支えありません。対象の基準を就業規則や衛生委員会で決めておきます。
• 産業医の選任義務がない常時50人未満の事業場では、地域産業保健センターなどの医師に面接指導を依頼する方法があります。
• このひな形は一般的な例です。自社の就業規則・健康管理の体制に合わせて修正し、医師と相談のうえ使ってください。