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個人データの第三者提供・受領 記録簿【無料テンプレート】

個人情報保護法第29条・第30条が求める、第三者提供の記録と受領時の確認・記録を1枚の表で管理する記録簿です。提供と受領を区別し、施行規則が定める記録事項(相手方の名称・住所・代表者、本人を特定する事項、データの項目、同意の有無、取得の経緯など)と、記録を兼ねる書類、保存期限の欄を設けています。

形式
CSV
使う場面
本人の同意を得て個人データを社外に提供したとき、他社から名簿・リストなどの個人データを受け取ったとき、記録の保存期間を管理するとき
最終確認日
2026年10月29日

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このテンプレートについて

個人データを第三者に提供したときは提供者が記録を作成・保存し(第29条)、第三者から提供を受けるときは受領者が相手方の名称・住所・代表者の氏名と、相手方がその個人データを取得した経緯を確認して記録します(第30条)。委託・事業承継・共同利用に伴う提供、法令に基づく提供などは対象外で、個人情報保護委員会のQ&Aでは、本人に代わって提供する場合や給与の口座振込なども記録義務が適用されないとされています。

この記録簿は、記録が必要な取引を1行ずつ管理するためのものです。Q&Aは、契約書などで記録事項を満たしていれば別に台帳を作る必要はないとしています。その場合も、この表の「記録を兼ねる書類」欄にどの書類が記録に当たるかを書いておくと、保存期限の管理と、本人からの開示請求への対応がしやすくなります。

使い方

  1. 「区分」に提供か受領かを書きます。受領の場合は、相手方からの申告と、取得の経緯を示す書面(契約書など)で確認した内容を書きます。
  2. 本人を特定する事項は、個人名を列挙せず「〇〇セミナー申込者 120名(申込者一覧で特定)」のように、特定できる資料を示します。
  3. 継続的に同じ相手に提供する場合は、一括して1行にまとめられます。
  4. 「保存期限」は、契約書等で記録した場合は最後の提供(受領)日から1年、一括記録は3年、それ以外は3年で計算します。

記入時の注意

  • オプトアウトによる提供・受領では、提供(受領)の年月日などの追加の記録事項があります。施行規則で確認してください。
  • 名簿を受け取るときに相手方の取得の経緯が確認できない場合は、受領を見合わせることも検討します。
  • この表自体も個人データの所在を示す資料です。閲覧できる人を限定してください。

内容のプレビュー

個人データの第三者提供・受領 記録簿

No. 区分(提供/受領) 提供日・受領日(一括の場合は期間) 相手方の氏名・名称 相手方の住所 相手方の代表者氏名 本人を特定する事項 個人データの項目 本人の同意の有無・方法 取得の経緯(受領の場合) 確認の方法(受領の場合) 記録を兼ねる書類 担当部署・担当者 最後の提供・受領日 保存期限 備考
R-001 提供 2026-10-01〜(毎月・一括記録) 株式会社サンプル提携 東京都千代田区〇〇1-1-1 代表取締役 見本 太郎 〇〇セミナー申込者のうち提携先への提供に同意した者(申込者一覧で特定) 氏名・会社名・メールアドレス 同意あり(申込フォームの同意欄) ― ― 業務提携契約書・申込フォームの同意欄の記録 営業部・〇〇 2026-10-25 2029-10-25 一括記録のため最後の提供から3年
R-002 受領 2026-09-15 株式会社リスト見本 大阪府大阪市〇〇2-2-2 代表取締役 例示 花子 受領した展示会来場者リスト(受領ファイル名で特定) 氏名・会社名・部署・電話番号・メールアドレス 同意あり(提供者が来場登録時に取得) 展示会の来場登録時に本人の同意を得て取得 提供者の申告と、来場登録規約の写しの提示 受領確認書・来場登録規約の写し マーケティング部・〇〇 2026-09-15 2029-09-15
R-003 提供 2026-08-20 株式会社サンプル工業 神奈川県横浜市〇〇3-3-3 代表取締役 試験 次郎 出向の打診について提供に同意した従業員1名(同意書で特定) 氏名・職歴・保有資格 同意あり(本人の同意書) ― ― 本人の同意書・送付記録 人事部・〇〇 2026-08-20 2029-08-20 グループ外の会社への提供

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